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【政策园地】医保的实际报销比例到底是怎么算出来的？

时间：2024-11-07 点击：

一直以来，我们在服务窗口听见了不少类似这样的疑问： “怎么我的实际报销比例只有这么一点？政策不是规定可以报销到 93 ％吗？怎么我算着只有 70 ％呢？ ”“我这次实际报销比例根本没达到政策规定的报销比例！到底咋回事！”

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提出这个问题的参保人，实际上是还没有弄清楚政策规定的报销比例究竟是怎么算的。接下来，就让我们来为您答疑解惑吧！

政策规定报销比例≠实际报销比例

首先，有一个非常重要的概念需要参保人搞清楚。我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：统筹费用（医保政策内费用）和自费费用（医保政策范围外费用）。统筹费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；全额自费费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。

而我们通常所指的政策规定的报销比例，是只在统筹费用中发生的。

在统筹费用中，通常又包括部分统筹和部分自负。 统筹内自负部分通常包括起付线和医保三大目录内的个人自付部分等等。Ps.医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材，分为甲乙两类，甲类百分百纳入报销范围后按比例报销，乙类个人自付比例以文件具体要求为准（如某乙类项目1000元，个人自付10%，则100元属于乙类先自付），剩下的，就是统筹报销部分啦！

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举个例子

王阿姨作为退休职工可以享受93％的报销比例，那么他【最终需要支付的费用】＝【全额自费】＋【部分统筹中的不可报部分＋部分统筹中的可报部分×（100％-93％）】。

错误理解

许多参保人所理解的【最终需要支付的费用】＝【总费用×（100％-93％）】是不准确的哟~

上图中的患者产生了5414.85元的医疗总费用，全额自费费用（即使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用）为55.6元，部分自负504.12元，剩余的4855.13元则为可报费用。

可报费用4855.13由两个部分组成：

①起付线：800元。

②统筹报销金额（4055.13×93%=3771.27）。

参保人自费金额 ＝全额自费55.6元＋部分自负504.12元+ 起付线800元+统筹内自负【4055.13×（100%-93%）】283.86元=1643.58元。

实际报销比例影响因素多

需要特别提醒大家的是，人员身份类别、起付线、封顶线、医保目录外等，还有一个因素同样影响医疗保障费用报销多少——是否使用药品集中带量采购中选药品。

为什么呢？

国家组织开展药品集中带量采购，药品一旦中选，价格将大幅下降，有效地减轻了参保人的负担，而非中选药品价格远远高于中选药品。

集中带量采购的中选品种和非中选品种有规定的支付标准。对于集中带量采购中选药品，在医保目录范围内的以集中带量采购中选价格作为医保支付标准。对于集中带量采购非中选药品，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准（具体支付标准由省级部门制定，全省统一）。

集中带量采购中选品种和非中选品种的统筹基金结算：统筹基金以医保支付标准作为结算基准，根据职工医保或居民医保相关政策按比例报销。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格由患者和医保基金按比例分担。与直接刷医保卡相比，用统筹基金报销时由于患者需自付一部分费用，患者误以为报销比例降低。

所以这也是为什么有的参保人在使用某批次集中带量采购药品的时候，因部分集中带量采购非中选药品报销比例金额降低，而出现自付费用上的差额。

患者最终需要支付的费用与许多因素都息息相关，医保政策报销比例只是其中起作用的一环，起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等都对最终支付费用的多少影响很大。因此，不能单纯把医保政策报销比例和实际报销比例混为一谈哦~

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政策咨询

医院医保办提供工作时间电话咨询服务，咨询电话：0532-68628715。

小总结

各位参保人就医时，一定要与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品，既能保证疗效，自费还少哟~

供稿：医保收费管理部

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