湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案。2021年9月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金5690000元，判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产1000000元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。目前，凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议，损失的医保基金5690000元已全部追回。

（来源：国家医保局《国家医保局曝光台2021年第六期曝光典型案件（9例）》）

河南省郑州市第六人民医院骗保案。2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失1741491.50元。依据有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格；2.自2021年4月28日零时起，中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算；3.追回损失的医保基金，并处以5倍罚款；4.相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。目前，郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查(调查)；郑州市公安局二七分局已对该线索立案侦办；损失的医保基金1741491.50元已全部退回五倍罚款8707457.50元已全部执行完毕。

（来源：国家医保局《国家医保局曝光台2021年第五期曝光典型案件（10例）》）

简析：两个案例中涉案人员违反了《九项准则》“（二）严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中“严禁诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金”的规定，并且触犯了《中华人民共和国刑法》。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第九十四条：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十九条:有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分；

（二）违反规定使用、骗取财政资金或者社会保险基金的；

第七条：事业单位工作人员受到警告处分的，在受处分期间，不得聘用到高于现聘岗位等级的岗位；在作出处分决定的当年，年度考核不能确定为优秀等次。事业单位工作人员受到记过处分的，在受处分期间，不得聘用到高于现聘岗位等级的岗位，年度考核不得确定为合格及以上等次。

事业单位工作人员受到降低岗位等级处分的，自处分决定生效之日起降低一个以上岗位等级聘用，按照事业单位收入分配有关规定确定其工资待遇；在受处分期间，不得聘用到高于受处分后所聘岗位等级的岗位，年度考核不得确定为基本合格及以上等次。

行政机关任命的事业单位工作人员在受处分期间的任命、考核、工资待遇按照干部人事管理权限，参照本条第一款、第二款、第三款规定执行。

事业单位工作人员受到开除处分的，自处分决定生效之日起，终止其与事业单位的人事关系。